私は、「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意」について以下の内容を閲覧・確認し、同意します。
私（取引名義人が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ。）は、次の①のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この預金（契約）取引が停止され、または通知によりこの預金（契約）が解約されても異議を申しません。なお、これにより私に損害が生じた場合でも、貴金庫に損害賠償請求することはせず、いっさい私の責任といたします。また、これにより貴金庫に損害を生じさせた場合には、その損害額をお支払いいたします。
- 貴金庫との取引に際し、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
- 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
- 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
- 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
- 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
- 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
- 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
- 暴力的な要求行為
- 法的な責任を超えた不当な要求行為
- 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
- 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴金庫の信用を毀損し、または貴金庫の業務を妨害する行為
- その他前各号に準ずる行為
※【反社会的勢力の定義】「組織犯罪対策要綱の制定について（依命通達）」（平成16年10月25日付警察庁次長通達）より
- 暴力団（その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。）
- 暴力団員（暴力団の構成員をいう。）
- 暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴力的不法行為等を行うおそれがあるもの、又は暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。）
- 暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、準構成員若しくは元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を行うなど暴力団の維持若しくは運営に積極的に協力し若しくは関与する企業又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し暴力団の維持若しくは運営に協力している企業をいう。）
- 総会屋等（総会屋、会社ゴロ等企業等を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
- 社会運動等標ぼうゴロ（社会運動若しくは政治活動を仮装し、又は標ぼうして、不当な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
- 特殊知能暴力集団等（（ア）から（カ）に掲げる者以外の、暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的なつながりを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。）
以上